Goldmann basó su sistema de tonometría en una modificación de la ley de Maklakov-Fick también conocida como ley de Imbert-Fick. Según esta ley, una fuerza externa opuesta contra la superficie de una esfera es igual a la presión en el interior de la esfera multiplicada por el área aplanada. Los supuestos de este principio exigen que la esfera sea perfectamente estérica, que sea seca, perfectamente flexible y de paredes infinitamente finas. Evidentemente el ojo humano no cumple ninguno de estos requisitos. La consecuencia más importante de las asunciones de Goldmann son la dependencia de las medidas de su tonómetro del grosor corneal central produciéndose una sobreestimación la PIO en corneas gruesas e infraestimándose en córneas finas^1,2,3.

Otras fuentes de error que también pueden artefactar las medidas de la tonometría de aplanación:

1- Cantidad y concentración inadecuada de fluoresceína: una cantidad excesiva de fluoresceína dará lugar a semicírculos más gruesos y por tanto a una sobrestimación de la PIO.

2- Iluminación inadecuada: una deficiente iluminación puede artefactar las medidas. Esto ocurre con mas frecuencia en el tonómetro de Perkins cuando las baterías se van agotando.

3- Calibración: una importante fuente de error. Con frecuencia los tonómetros de Goldmann están mal calibrados dando lugar a lecturas erróneas. Es recomendable comprobar la calibración a intervalos regulares cada 3-4 meses. La versión digital del tonómetro de Goldmann comprueba la calibración al iniciarse dando un mensaje de error en caso de que esta no sea adecuada.

4- La presión sobre el globo ocular o una inadecuada posición de la mirada puede elevar las cifras de PIO.

5- El edema corneal provoca una infraestimación de la PIO aunque el grosor corneal este aumentado.   

6- Otras características oculares como la curvatura corneal y la longitud axial⁴.

7- La escala del tonómetro con marcas cada 2 mmHg hace que el examinador habitualmente se decante por números pares (efecto hedgehog). Este artefacto también desaparece en la versión digital en la que la cifra de presión se muestra con un decimal.

Los nuevos tonómetros permiten obviar muchas de las limitaciones aqui expuestas de la tonometría de aplanación así como complementarlo en multitud de escenarios en los cuales es importante recabar una información que no es aportada por la tonometría convencional. A continuación se exponen cuatro razones por las cuales cualquier oftalmólogo debería conocer las tonometrías alternativas a Goldmann.

1) Hay tonómetros que pueden obviar algunas de las limitaciones del tonómetro de Goldmann

Tal y como ya se ha mencionado el grosor corneal es una de las principales fuentes de error de la tonometría de aplanación, sin que ningún factor de corrección lineal ni ninguna fórmula⁵ haya podido compensar su efecto. Estudios realizados con el tonometro de contorno dinámico Pascal (Figura 1, TCD) antes y despues de cirugía refractiva han mostrado una mayor independencia del grosor de la cornea y la obtención de valores próximos a los obtenidos mediante manometría intracameral^6,7,8,9,10.

Figura 1. Tonometro de contorno dinámico

2) Existen escenarios mejor cubiertos por otros tonómetros

a) Tonometría en animales de experimentación: el tonómetro de rebote (Figura 2) o el tonopén, con sondas de pequeño tamaño permitirían la medida de la presión intraocular en animales de experimentación en los cuales sería imposible obtener una medida con un tonometro de aplanación.

Figura 2.  Tonómetro de rebote ICare ®.

b) Uso por personal no médico: de nuevo el tonómetro de rebote (RBT) puede ser una opción adecuada como alternativa al tonómetro de aplanación en los casos en los que el control de la presión deba ser llevado a cabo por personal no médico no autorizado, por tanto, a la instilación de anestésicos o fluoresceina. Los tonómetro de no contacto son también una buena alternativa en este escenario.

b) Tonometría en niños: al no necesitar anestésico ni fluoresceina el tonómetro de rebote se ha convertido en una muy buena opción a la hora de medir la PIO en niños con o sin glaucoma congénito¹¹. La correlación con la tonometría de aplanación es adecuada si bien la sobrestimación del RBT con respecto al GAT es mayor que en adultos. Estudios recientes han mostrado que la utilización del tonometro de rebote en los niños disminuye la necesidad de exploraciones bajo anestésia¹². La nueva versión del tonómetro de rebote (Icare Pro, Figura 3) permite medir la PIO con el paciente en decúbito supino.

en posición de decúbito supino.

d) Medidas en corneas irregulares y postoperatorio de cirugía corneal: los tonometros con sondas de pequeño tamaño de nuevo pueden ser una alternativa adecuada en estos casos en los que con frecuencia la distorsión de las miras del tonómetro de aplanación puede imposibilitar la obtención de una medida fiable. Aunque sin duda la medida se verá tambien influenciada por muchos de los artefactos ya comentados para el tonómetro de aplanación, al menos podremos obtener una medida orientativa¹³.

c) El tonometro de Goldmann no es eficiente a la hora de analizar las fluctuaciones de PIO a corto plazo

El papel de las fluctuaciones de PIO sobre la progresión del glaucoma esta bien establecido. Idealmente sería necesario en todos los pacientes con glaucoma o sospecha de glaucoma conocer su perfil de presión durante 24 horas, pues si bien los picos habitualmente se producen a primera hora de la mañana la variabilidad es muy grande. Los elevados costes tanto directos como indirectos de las curvas de 24 horas con tonometría de aplanación impiden que esta información pueda ser obtenida en un porcentaje significativo de pacientes.

En este sentido sensores adapatados a lentes de contacto como la Sensimed Triggerfish (Figura 4) o autotonómetros como el ICare One (Figura 5) o el próximo Icare Home pueden ser una alternativa mas eficiente para este fin¹⁴.

durante el registo continuado de la presión intraocular.

del instrumento la escala de recogida de los resultados.

d) No aporta información acerca de las características biomecánicas de la cornea

Ya se ha comentado que las medidas de la tonometría de aplanación se ven influenciadas por el grosor corneal. Sin embargo ni los factores lineales de corrección ni las fórmulas más complejas han podido establecer una compensación satisfactoria que permita obviar este artefacto. Posiblemente esto sea debido a que otras propiedades biomecánicas de la cornea también estén influyendo a este nivel. La cornea es una estructura viscoelástica por lo que es capaz de absorber y disipar energía cuando es aplanada y cuando retoma su forma original.

El Ocular Response Analyzer (ORA, Figura 6) permite medir la deformabilidad de la cornea a través de un parametro denominado histeresis corneal y corregir la presión intraocular en función de esta nueva variable. Esta presión estaría, al menos a priori, menos afectada por las características corneales que la determinada mediante los tonómetros de aplanación convencionales¹⁵. La histéresis corneal también se ha propuesto como un factor de riesgo independiente para la progresión del glaucoma¹⁶.

Figura 6. Analizador de Respuesta Ocular

El Corvis ST (Figura 7) es un nuevo tonómetro que basado en la tecnología Scheimpflug también aporta información acerca de las características biomecánicas de la cornea.

Figura 7. Tonómetro de no contacto Corvis ST

En resumen, aunque el tonometro de Goldmann sigue ocupando un papel importante en las consultas de oftalmología presenta importantes limitaciones algunas de las cuales han sido superadas por los nuevos tonómetros disponibles en el mercado. Las ventajas adicionales de estos y la buena correlación de algunos de ellos con la tonometría de aplanación hacen que en el momento actual ya dispongamos de tecnología que nos permita decir que el tonometro de Goldmann está passé.