Devemos usar por rotina anti-inflamatórios pré-operatórios?

João Segurado, MD

Médico Oftalmologista, Chefe de serviço de Oftalmologia.

Quando a medicina moderna se rege pela evidência, “evidence made medicine” gostaria que a resposta a esta questão fosse simples, clara e fundamentada em estudos validados cientificamente. Contudo a tarefa não é fácil, pela diversidade de situações clínicas e multiplicidade de opções cirúrgicas disponíveis para as solucionar.

Ter um olho calmo (sem inflamação) no pré operatório  é fundamental para assegurar o máximo de probabilidades de sucesso na cirurgia. Devemos tratar atempadamente  as doenças da superfície ocular (olho seco, conjuntivite alérgica, afecções das glândulas tarsais), inflamações do segmento anterior e doenças maculares ( edema macular, membranas epiretineanas e buracos lamelares).

 Também a medicação tópica anti-glaucomatosa previamente usada (ou os seus conservantes), pelas alterações que causam no tecido conjuntival e trabecular, podem predispor a uma falência do processo cirúrgico, acrescentando assim os doentes poli medicados, e com terapêuticas de longa duração aos doentes de risco.

Assim devemos ponderar parar a medicação com conservantes, suspender medicamentos anti histaminicos e qualquer medicação que possa contribuir para o olho seco ou aumentar /perpetuar a reacção inflamatória

O primun movis do uso de anti-inflamatórios no pré-operatório da cirurgia do glaucoma consiste na diminuição de produção, contração e remodelação das fibras de colageneo que em última análise condicionam a falência da maioria das bolhas de filtração1. Secundariamente, a prevenção do Edema Macular pós-cirúrgico, constitui para alguns razão para prescrever Anti–Inflamatórios não Esteróides (AINE)2. Também a redução da dor intra e pós-operatória e a manutenção da midríase (quando associada a cirurgia de catarata), podem constituir argumentos válidos para o uso de anti-inflamatórios nos períodos que antecedem e no pós-operatório imediato.

Vários factores devem ser tidos em consideração, quando consideramos a reação inflamatória que vamos induzir com a agressão cirúrgica, que podem fazer pesar a balança a favor das vantagens de uma terapêutica anti inflamatória atenuante que pode englobar o período pré- operatório. Entre estes, consideramos, doentes jovens, de raça negra ou do Caribe com uma maior probabilidade de falência da bolha, por diferenças no processo cicatricial3,4. Os Glaucomas Neovasculares5, os Glaucomas Secundários a um processo inflamatório6 ou traumático, ou quando em presença de um olho anteriormente sujeito a uma intervenção cirúrgica, seja reintervenção ou afaquia, ou ainda no caso de anomalias do segmento anterior, aumentam as possibilidades de falência da bolha por reação inflamatória excessiva podem justificar o uso de anti-inflamatórios.

O tipo de cirurgia proposto tem igualmente índices de agressividade diferentes. Existe uma diferença significativa em termos de reação inflamatória induzida entre uma clássica trabeculectomia e uma cirurgia não penetrante 7.    As novas técnicas minimamente invasivas (MIGS) que procuram por uma abordagem “ab internum”  poupar a conjuntiva incluem-se nestas tentativas de reduzir a inflamação induzida.7

Podemos generalizar que nos casos em que se preveja uma reação “violenta” à nossa cirurgia, quer pela técnica proposta, quer pelo “terreno” onde actuamos, se justifique uma terapêutica pré-operatória com um ou mais fármacos que nos ajudem a modular a cicatrização aumentando as hipóteses de sucesso.

Temos ao nosso dispor no pré-operatório glucocorticóides, anti-inflamatórios não esteróides, podendo ser coadjuvados nos períodos intra e pós-operatório pelos antimetabolitos (inibem a proliferação de fibroblastos),a penicilamina e o Beta aminopropionitrilo (interferem na síntese de colagénio).

Os AINE completam os corticosteroides, cabendo aos primeiros prevenir o edema macular, a fotofobia e a dor durante a cirurgia e aos segundos diminuir a dor cronica, reduzir a inflamação do segmento anterior e da superfície ocular.

O Diclofenac, o Cetorolac e o Nepafenac, devem ser iniciados 24 h antes da cirurgia e o seu uso mantido no periodo pós-operatório.

Usando o bom senso, podemos sugerir que se usem Anti-Inflamatórios no período pré-operatório quando se antevejam situações complexas cicatriciais, dolorosas e na cirurgia combinada (associada a faco).

Mas mais uma vez, a experiência e os resultados de cada cirurgião continuarão ainda a pesar na decisão de instituir uma terapêutica pré-operatória com Anti-inflamatórios na cirurgia do Glaucoma, sendo premente a realização de estudos prospectivos que nos permitam uma decisão científica, cimentada em dados objectivos.

4ª Edição - Maio 2017