Em que medida o glaucoma pseudoesfoliativo é distinto do Glaucoma Primário de Ângulo Aberto

Maria da Luz Freitas, MD, FEBOS Glaucoma

Grau de Consultor da Carreira Médica Hospitalar de Oftalmologia. Hospital da Arrábida, Porto.

Síndrome Pseudoesfoliativa (PEX) é uma doença relacionada com a idade, da matrix extracelular que está frequentemente associada a glaucoma secundário de ângulo aberto e a catarata. Segundo R. Ritch et al, a síndrome PEX pode afectar em todo o Mundo mais de 30% das pessoas com idade superior a 60 anos, sendo o diagnóstico feito por observação ao biomicroscópio de depósitos fibrilares anormais nas estruturas oculares do segmento anterior banhadas pelo humor aquoso1. Hipertensão ocular associada, ou não, a glaucoma foi descrita em cerca de um quarto dos olhos com PEX, cerca de 6 a 10 vezes mais do que nos olhos normais2.

Apesar da síndrome PEX estar associada a glaucoma de ângulo aberto e alterações típicas da cápsula anterior do cristalino descritas há mais de 90 anos, é uma entidade própria, com vários mecanismos patogénicos de hipertensão ocular e de glaucoma e por isso tendo um comportamento distinto do glaucoma primário de ângulo aberto.

O conceito patogénico atual descreve a síndrome pseudoesfoliativa como uma microfibrilopatia elástica que envolve fatores patogénicos chave como a transformação do fator de crescimento ß1, stress oxidativo e alteração dos mecanismos protetores celulares. Este conceito leva mais além as possíveis alterações relacionadas com esta síndrome, nomeadamente a nível vascular, como serão descritas em seguida.

Estudos ultraestruturais indicam que o material de PEX é produzido por diferentes células oculares: células do epitélio pré-equatorial do cristalino, do epitélio não pigmentado ciliar, do endotélio trabecular, do endotélio corneano, do endotélio das células vasculares e eventualmente todo o tipo de células da íris3. O quadro 1, retirado do American Journal of Ophthalmology2 revela a complexidade e implicações desta síndrome a nível ocular.

Quadro 1 Diagnóstico de estádios precoces, complicações clínicas e cirúrgicas da Síndrome PEX

 

Como é referido no quadro 1, há numerosas alterações a nível do segmento anterior que levam a sinais e manifestações clínicas distintos. Muitos destes sinais estão implicados nos diferentes mecanismos que na síndrome PEX levam a hipertensão ocular, podendo resultar em glaucoma de ângulo aberto ou glaucoma de ângulo fechado2 (quadro 2). Por outro lado e apesar do glaucoma PEX ser caracteristicamente de alta pressão, factores de risco pressão-independentes, como perfusão ocular e retrobulbar e anomalias do tecido elástico da lâmina cribrosa, podem estar presentes e aumentar o risco individual para lesão glaucomatosa4,5,6,7,8.

Quadro 2 Factores patogénicos de elevação de PIO e glaucoma na Síndrome PEX

Estes factos fazem com que o glaucoma PEX tenha muitas vezes um comportamento distinto e de pior prognóstico do que o glaucoma primário de ângulo aberto. Numerosos trabalhos dão-nos conta disso9,10,11,12: a PIO em média é mais elevada, há mais flutuações diurnas da PIO e picos tensionais mais marcados. Há também maiores variações tensionais com a posição, devido a alterações de posição do cristalino. A midríase pode levar a picos tensionais devido ao aumento da dispersão de material paseudoesfoliativo e melanina na câmara anterior.

Para além da possibilidade de aparecimento de glaucoma na síndrome PEX, a síndrome PEX é atualmente considerada o factor de risco isolado mais importante para o desenvolvimento de glaucoma de ângulo aberto13. Em algumas populações (exemplo: populações dos países bálticos, da região mediterrânica e população árabe) a frequência da síndrome PEX associada a glaucoma de ângulo aberto secundário pode ser mesmo superior à forma primária de glaucoma de ângulo aberto.

A resposta do glaucoma PEX ao tratamento médico e cirúrgico parece ser também diferente do glaucoma primário de ângulo aberto.

Konstas14,15 e o seu grupo de trabalho mostraram que o uso de latanoprost tem um maior efeito na redução da PIO, assim como na normalização da concentração de alguns fatores patogénicos (TGF-ß1, MMP-2, TIMP-2) no humor aquoso.

Em termos gerais a trabeculoplastia laser tem um maior efeito hipotensor neste grupo de doentes, sendo referido um sucesso de cerca de 80% a curto prazo, mas este efeito vai-se perdendo e, ao fim de 3 anos, há uma falência que ronda os 50%, equivalente à do glaucoma primário de ângulo aberto16. A 3ª edição da terminologia e protocolos para o glaucoma da Sociedade Europeia de Glaucoma17refere que são necessários mais estudos para determinar a eficácia da trabeculoplastia em grupos específicos de glaucoma (pigmentar e pseudoesfoliativo) assim como em diferentes graus de doença e com diferentes técnicas.

O compromisso da barreira hemato-aquosa nos olhos com PEX faz com que a inflamação intra e no pós-operatória seja superior em todos os tipos de cirurgia (filtrante, catarata ou trabeculoplastia), comparando com olhos sem PEX18,19. Este facto faz com que muitas vezes se prolongue e intensifique o tratamento anti-inflamatório peri e pós-operatório.

Concluíndo podemos dizer que a síndrome PEX é por si só um factor de risco importante para o desenvolvimento de glaucoma; apesar de o glaucoma PEX ser considerado uma forma secundária de glaucoma de ângulo aberto, pode ter outros mecanismos associados e tem características que lhe são próprias, agravando o prognóstico e condicionando respostas terapêuticas.

 

 

Dezembro 2012