Cirurgia de glaucoma associado a catarata: cirurgia combinada ou sequencial?

Isabel Lopes-Cardoso, MD

Responsável das Secções de Glaucoma e Imunopatologia Ocular, Hospital São Sebastião-Centro Hospitalar Entre-Douro-e-Vouga, Santa Maria da Feira.

A catarata e o glaucoma são patologias que frequentemente são coexistentes, devido ao facto de ambas aumentaram em prevalência com a idade, mas também pelo facto de o tratamento antiglaucomatoso, seja  médico ou cirúrgico, se associar ao aumento da incidência de catarata. O tratamento da catarata e glaucoma coexistentes não é consensual.

Depois de Wright 1 em 1937 ter referido a possibilidade de associar a extracção intracapsular de catarata a iridencleisis com ciclodiálise e esclerotomia com cautério, diversas técnicas foram sendo descritas para o tratamento simultâneo de catarata e glaucoma, mas o tratamento combinado continua a ser polémico desde então. Isto porque a cirurgia de catarata e a cirurgia de glaucoma estão envolvidas num conflito de interesses. Por um lado a cirurgia de catarata necessita de técnicas com um bom encerramento cirúrgico que permitam uma boa conformação da câmara anterior, enquanto a cirurgia filtrante promove a contínua drenagem do humor aquoso contrariando este objectivo. Com as técnicas de então havia um franco desequilíbrio neste jogo de mecanismos e a cirurgia combinada associava-se a um significativo número de complicações. O advento da trabeculectomia 2 em 1968, assim como o desenvolvimento da cirurgia extracapsular e das lentes intra-oculares de câmara posterior na década de 70, vieram aumentar a segurança, reduzindo o risco de hipotonia e as consequências desastrosas para o endotélio corneano associados aos procedimentos prévios. Em seguida, a facoemulsificação foi um avanço determinante para o aumento de segurança e eficácia da cirurgia combinada, permitindo uma reabilitação visual mais rápida e marca o estádio de evolução actual da cirurgia combinada de catarata e glaucoma.

A cirurgia combinada pode ser a opção cirúrgica para alguns senão muitos dos doentes com glaucoma e catarata; no entanto, a cirurgia sequencial tem sido empregue por motivos de eficácia e oferece a possibilidade de uma estratégia mais ponderada na tentativa de obter efeito hipotensor num primeiro passo com uma intervenção cirúrgica menos extensa, ainda que eventualmente possa ser necessário o segundo procedimento. Mas será de facto a eficácia da cirurgia sequencial superior à cirurgia combinada? Como se comporta a ampola de filtração após uma cirurgia de catarata feita em 2ª intenção? Será a cirurgia de catarata por si só um procedimento antiglaucomatoso? Que repercussão pode ter uma cirurgia de catarata prévia no sucesso de uma cirurgia filtrante? E como se comportam as novas técnicas de cirurgia de Glaucoma?

Cirurgia de catarata inicial seguida por cirurgia filtrante se necessária

Nos últimos anos há evidência crescente de que a facoemulsificação com implante de lente  intra-ocular desce a pressão  intra-ocular (PIO) numa magnitude 1 a 5 mmHg em casos de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA)3,4. O efeito hipotensor parece ser maior no Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (GPAF) no qual Hayashi4 refere uma redução de 7 mmHg 2 anos após cirurgia de catarata, conseguindo que 40% dos casos não necessitem de tratamento antiglaucomatoso. Estudos prospectivos recentes5,6 apontam para a facoemulsificação como o melhor procedimento inicial para grande parte dos glaucomas de ângulo fechado (GAF), referindo que o superior efeito hipotensor da facotrabeculectomia é marginal, não compensando o risco aumentado de complicações. As  vantagens  da  cirurgia  de catarata  no GAF  têm  sido  usadas  como  argumento  para a  extracção de cristalino transparente, tendo Azuara-Blanco 7  prospectivamente  demonstrado recentemente a superior eficácia  desta abordagem  comparativamente  ao  tratamento tradicional  de laser e tratamento  médico no encerramento angular primário recém-diagnosticado  e no glaucoma  primário de ângulo fechado, até aos 3 anos de seguimento, sendo  que os  glaucomas avançados foram excluídos deste estudo.  No entanto, o sucesso hipotensor da extracção de cristalino  no  GAF  continua  a ser não predictível 8, podendo depender  da extensão do  encerramento permanente ou aposicional  do ângulo  e  do potencial de reversibilidade.  Também o glaucoma pseudoesfoliativo se associou a um efeito hipotensor ligeiramente mais pronunciado após facoemulsificação comparativamente ao GPAA, mas a vantagem hipotensora atenuou-se após os 6 meses de pós-operatório9. Shingleton10, num estudo retrospectivo comparativo de pseudoesfoliação com e sem glaucoma numa série de 1122 doentes, descreve uma eficácia hipotensora mais sustentada da facoemulsificação, num seguimento de 7 anos, sendo esta tanto maior quanto mais alta era a PIO  pré-operatória.  Além dos casos de glaucoma, a facoemulsificação parece ainda ser benéfica na hipertensão ocular e em normotensos, numa magnitude directamente proporcional à elevação da PIO pré-operatória 11.

Na consideração de facoemulsificação primária há que avaliar se o défice glaucomatoso pode resistir a possíveis picos tensionais, descritos em 10-37% 9,12 dos casos de glaucoma submetidos a cirurgia de catarata, ou ainda a descontrolos tensionais pós-operatórios mais sustentados, situações estas que podem ser especialmente problemáticas nos glaucomas mais avançados e naqueles que já estão sob tratamento máximo e para os quais não há armamentum terapêutico suplementar.  Por outro lado, mesmo no   GPAF, o efeito hipotensor  da  facoemulsificação é inferior ao da trabeculectomia ou da  facotrabeculectomia 13, tendo tudo isto de ser  equacionado  em face de pacientes que  necessitem de  uma PIO alvo  muito baixa.

É necessário ainda ponderar a sucesso da cirurgia filtrante sequencial à cirurgia de catarata, caso seja necessária. Os resultados da cirurgia filtrante são piores nos olhos previamente submetidos a cirurgia incisional da conjuntiva 14,15, provavelmente devido à activação de linhas celulares que promovem a cicatrização, mas foi ainda levantada a hipótese da cirurgia intraocular poder induzir alterações no humor aquoso que resultem também nesse mesmo efeito16. Daqui resultou a sugestão da utilização de antimetabolitos nas trabeculectomias em olhos com cirurgias oculares prévias. Vários estudos das décadas de 80-90 17,18 associaram um mau prognóstico à cirurgia filtrante após extracção intra ou extracapsular de catarata. A literatura não é profícua no que se refere a resultados de longo prazo da cirurgia de glaucoma após cirurgia de catarata exclusivamente pela técnica de facoemulsificação, apresentando resultados contraditórios.  Num de dois estudos19 retrospectivos comparativos controlados publicados em 2011, é referida a pior probabilidade de sucesso da trabeculectomia nos olhos pseudofáquicos, enquanto que outro   20 não encontrou diferenças na taxa de sucesso, na PIO e no número de fármacos antiglaucomatosos em doentes pseudofáquicos versus fáquicos.  No entanto, no primeiro trabalho, a técnica de facoemulsificação incluiu incisão conjuntival e abordagem por túnel escleral ao contrário do segundo, o que pode explicar o menor sucesso cirúrgico subsequente. Com maior nível de evidência, mais recentemente, estudos prospectivos comparativos de trabeculectomia  em  olhos fáquicos versus pseudofáquicos pela técnica da facoemulsificação  em  córnea clara não  encontraram  diferenças  significativas  na  taxa de sucesso  de  redução tensional,  após  seguimentos médios de 1 ano e de 3 anos 20, segundo  múltiplos critérios de  redução tensional .  Assim, a técnica da facoemulsificação em córnea clara parece ter vindo alterar  este paradigma  tradicional  do  prejuízo  que  a cirurgia  de catarata constituía para uma trabeculectomia  futura.  Por outro lado, o sucesso das técnicas filtrantes mais modernas menos invasivas e que não dependem de drenagem subconjuntival poderão previsivelmente não sofrer o impacto de um facoemulsificação em córnea clara prévia, embora a literatura ainda seja parca a este respeito.                                                                      

Cirurgia de glaucoma inicial seguida de cirurgia de catarata

Tradicionalmente, devido ao efeito hipotensor ocular da trabeculectomia isolada ser superior  comparativamente à facotrabeculectomia, tendo sido aconselhável separar os dois procedimentos iniciando pelo primeiro, com o objectivo de uma PIO-alvo mais baixa.  Esta opção envolve claramente a assunção de dois tempos cirúrgicos no caso de cataratas visualmente significativas, mas pode também ser uma tentativa de procedimento isolado em olhos com cataratas incipientes ainda com reduzido efeito na acuidade visual, em doentes necessitando de um melhor controlo da PIO. No entanto há que ponderar o efeito cataratogénico da trabeculectomia, sendo de prever o agravamento de uma catarata incipiente com todas as consequências nefastas para a qualidade visual,  bem  como para a avaliação  estrutural  e funcional da situação  glaucomatosa. É ainda necessário conhecer como funciona a cirurgia filtrante após a cirurgia de catarata subsequente.   Antes do advento de técnicas de facoemulsificação em córnea clara, a cirurgia de catarata associava-se à falência da cirurgia filtrante prévia frequentemente. A facoemulsificação em córnea clara em olhos  trabeculectomizados,  apesar de alguns resultados contraditórios  21,22, ainda  determina  na maior parte dos trabalhos 23,24,25 um aumento da PIO em 1 a 2 mmHg em média, assim como o aumento do número de fármacos antiglaucomatosos, 2 a 3 anos mais  tarde.

Quanto mais precoce for a facoemulsificação subsequente a uma trabeculectomia maior o risco de falência definido como PIO <21 mmHg  (26). Num estudo retrospectivo de 122 olhos submetidos a trabeculectomia suplementada com 5-fluorouracilo bem sucedida, Salaga-Pylag 27 observou que nos 50 doentes que realizaram facoemulsificação subsequente a taxa de sucesso era 20% inferior comparativamente aos restantes após 6, 12 e 18  meses de  seguimento.  A morfologia da bolha deteriorou-se no grupo da facoemulsificação, com diminuição do tamanho e da elevação da mesma. Embora os mecanismos de falência da bolha de filtração continuem desconhecidos, a facoemulsificação poderá hipoteticamente   induzir um aumento da permeabilidade da barreira hemato-aquosa, possibilitando a passagem de mediadores inflamatórios indutores de fibrose da fístula.

A tentativa de identificação de factores de risco de falência ou sucesso da trabeculectomia como o uso de antimetabolitos, o tempo de intervalo ideal entre cirurgias e a manipulação da íris, foram inconclusivas. O GPAF  é  uma situação  particular  na qual  é possível uma redução  adicional de PIO com  a cirurgia  de catarata  realizada  depois  de uma  trabeculectomia.  Num estudo prospectivo  de olhos trabeculectomizados com  GPAF,  Moghimi 30 realizou facoemulsificação  após um mínimo de 12 meses de  pós-operatório, tendo  observado que aos 12 meses de seguimento a PIO  e o  número  de  fármacos  eram significativamente  inferiores aos valores-base, sendo estes efeitos mais  proeminentes nos casos de PIO basal  mais elevada e câmara  anterior  mais estreita.  Isto reflete que no GPAF, apesar da possibilidade das bolhas de filtração continuarem a sofrer degradação após a cirurgia  de catarata,  o benefício do  alargamento  da  câmara anterior suplanta esse  efeito,  o que vem  reforçar a  sua  eficácia hipotensora  nestas  situações  específicas, seja isoladamente,  em combinação  com a cirurgia filtrante ou  sequencialmente em  2º  tempo. É justamente  este  benefício aliado  ao elevado  risco de   complicações  associadas à  trabeculectomia  no GPAF  que  justificam  a  tendência actual  a adoptar  a  cirurgia de  catarata, isolada ou combinada, num   tempo inicial da abordagem  cirúrgica.                                                                                                                                                                                                                                                                                             

Contrariamente à técnica de trabeculectomia, estudos retrospectivos de pequenas séries demonstraram que a cirurgia de catarata posterior a cirurgia filtrante com  tubo de Baerveldt 28  ou válvula de Ahmed 29  podem  melhorar a visão sem comprometer  o  controle  da PIO.

Ainda são escassas as publicações sobre o controlo da PIO em cirurgia sequencial envolvendo as novas técnicas de cirurgia de glaucoma, dado que frequentemente são utilizadas em cirurgia  combinada.

Do exposto fica evidente o ímpeto actual  para  realizar  a  cirurgia  de catarata previamente à trabeculectomia  e não o  contrário, em termos de sucesso e  longevidade  da cirurgia filtrante. 

Facotrabeculectomia

A facotrabeculectomia tem um efeito hipotensor superior à cirurgia de catarata isolada 3  seja  no  glaucoma de ângulo aberto ou no de ângulo fechado 31, mas historicamente há evidência de inferioridade comparativamente à trabeculectomia isolada 32,33. No entanto, surgiram referências a um efeito equivalente da trabeculectomia e facotrabeculectomia coadjuvada com Mitomicina-C (MMC) em termos de sucesso cumulativo aos 2 anos de seguimento34 e em número de doentes com PIO inferior a 16 mmHg num outro estudo com 5-Fluorouracilo intraoperatório35. De salientar que  em ambos os estudos, a trabeculectomia obteve uma maior redução da PIO comparativamente à facotrabeculectomia. Por outro lado, uma revisão sistemática da  Cochrane 36 concluiu  que a  MMC intraoperatória   diminui  a  PIO  média final   na  cirurgia  combinada, não diminuindo  a taxa de falência  ao ano.  Apesar da controvérsia, parece haver  uma evidência moderada de melhoria de eficácia da facotrabeculectomia coadjuvada por MMC  e uma fraca evidência de um efeito positivo da separação das vias de abordagem da facoemulsificação e do procedimento filtrante 37 (Fig. 1), sendo este segundo aspecto também polémico. 

Fig. 1 Cirurgia combinada por duas vias de abordagem.

Por outro lado, a eventual  superioridade hipotensora  da trabeculectomia isolada relativamente à facotrabeculectomia pode perder-se aquando da realização de cirurgia de catarata  subsequente, devendo ainda  ser ponderado o risco infeccioso associado a duas cirurgias, bem como o inevitável  atraso de reabilitação visual e a inconveniência associada aos custos económicos e pessoais do doente, aspectos que em tudo    favorecem a opção de cirurgia combinada.

Facoemulsificação e novas cirurgias de glaucoma

Ao longo dos últimos anos surgiram novas técnicas de cirurgia de glaucoma na procura de maior segurança e da criação de vias de escoamento adicionais à filtração subconjuntival que permitam evitar a ampola conjuntival e suas complicações.  A cirurgia não penetrante (Fig. 2 A), tal como a trabeculectomia deu os seus primeiros passos na década de 60 38, mas foi uma cirurgia preterida inicialmente por menor eficácia hipotensora. No entanto avanços técnicos como a pelagem do trabéculo externo 39 e a criação de uma janela trabeculodescemética (JTD) 40,41 permitiram incrementar muito significativamente a facilidade de escoamento do humor aquoso 42 e vieram proporcionar uma eficácia hipotensora muito próxima ou equivalente à trabeculectomia, com menor número de complicações agudas e tardias. Mais recentemente surgiram técnicas filtrantes sem ampola como a canaloplastia (Fig. 2 B), e a trabeculectomia ab interno com o TrabectomeTM com uma boa eficácia hipotensora e melhor perfil de segurança comparativamente à trabeculectomia nos estudos de médio prazo. A cirurgia gonioscópica com recurso a implantes trabeculares (Fig. 2 C),  (iStentTM, HydrusTM) ou supracoroideus  (CyPassTM, iStent SupraTM) associa-se à mais alta taxa de segurança, podendo ser realizada pelas incisões da facoemulsificação, sendo especialmente atractiva para procedimentos combinados.  Estas não comprometem uma  trabeculectomia futura,  pois promovem  a drenagem  pelas vias fisiológicas,  não  violando o espaço sub-conjuntival. No entanto, os estudos de médio prazo mostram níveis de eficácia inferiores. Muito recentemente surgiram ainda implantes ab interno para criação de fístula subconjuntival  (Xen 45TM), sendo  os  seus resultados a  médio ou  longo prazo  ainda  desconhecidos.  A cirurgia filtrante com mini-shunt Ex-PressTM (Fig. 2 D), permite estandardizar a técnica, reduzir a dimensão do ostio filtrante e evitar a iridectomia periférica, diminuindo  consequentemente a reacção  inflamatória pós-operatória.

Fig. 2 – 2A: Facoesclerectomia profunda com Implante de EsnoperTM; 2B: Cateterização do canal de Schlemm com microcatéter iTracKTM durante uma Facocanaloplastia; 2C: Cirurgia gonioscópica com implante iStentTM introduzido no canal de Schlemm; 2D: Mini-shunt Ex- PressTM colocado na banda trabecular.

Todas estas técnicas têm sido utilizadas com eficácia em procedimentos combinados (Tabela I) e com um  perfil de segurança mais favorável, mas os resultados de cirurgia  sequencial ainda são desconhecidos na literatura,  na maior  parte  delas. Contrariamente à trabeculectomia que pode ter menor eficácia na cirurgia combinada, as técnicas não penetrantes, tanto a esclerectomia profunda43 como a viscocanalostomia 44 e a canaloplastia45,46 realizadas em procedimentos combinados com facoemulsificação associaram-se a melhor efeito hipotensor comparativamente ao procedimento isolado. Estudos retrospectivos comparativos não mostraram diferenças de eficácia entre a  faco-esclerectomia profunda e a facotrabeculectomia com 47 e sem 48 aplicação de MMC, bem como entre a faco-viscocanalostomia comparativamente à facotrabeculectomia com MMC 49 ou  a facocanaloplastia  e facotrabeculectomia  com MMC50, tendo todos estes estudos registado maior número de complicações no grupo da facotrabeculectomia. 

 

Procedimento

 

Adjuvante

 

N

 

Duração

(anos)

PIO ± DP (mmHg)

Nº de fármacos ± DP

Pré-op

Pós-op

Pré-op

Pós-op

Faco-trabeculectomia 51

Mit C

30

2.5

23.1

 14.9 

 1.67 

0.23

Faco-esclerectomia profunda 52

-

16

2

25. 88 ± 3.16

13.31 ± 1.95

1.62

0.2 ± 0.58

Faco-viscocanalostomia 53

-

114

7

 24.1 ± 5.1

13.8 ± 8.1 

2.5 ± 0.9

 0.1 ± 0.5 

Faco-canaloplastia 45

-

27

3

23.5 ± 5.2

13.6 ± 3.6

1.5 ± 1.0

0.3 ± 0.5

Facotrabeculectomia ab interno 54

-

11

3

25.0

15.3

2.4

0.8

Faco- Ex-PressTM55

Mit C

114

3

20.9

16.1

3.2

1.0

Faco-Hydrus TM56

 

100

2

26.3 ±  4.4*

16.9 ± 3.3*

2.0 ± 1.0

0.5 ± 1.0

Faco-iStentTM57

-

19

5

19.42 ± 1.89 

 16.26 ± 4.23

1.32 ± 0.48

0.84 ± 0.89

Faco- CyPass TM58

-

374

2

24.4 ± 2.8 

17.0 ± 3.4 

1.4 ± 0.9 

0.2 ± 0.6 

Faco-Xen45TM59

MitC

30

1

21.2 ± 3.4

15.03 ± 2.47

     3.07 ± 0.69

0.17 ± 0.65

 

Faco=facoemulsificação; n=dimensão da amostra; Mit C= mitomicina C; PIO=pressão intraocular; DP=desvio padrão; op=operatório;  * - após  wash-out  medicamentoso

Conclusão

Actualmente ainda não é consensual a abordagem cirúrgica do doente com catarata e glaucoma, sendo dependente da situação clínica e também de factores relativos à preferência e experiência do oftalmologista nas técnicas cirúrgicas específicas de cada patologia. Nos últimos anos há uma tendência para realçar os benefícios da facoemulsificação isolada para certos casos, particularmente nos glaucomas de ângulo fechado e nos casos controlados com 1-2 fármacos. A cirurgia combinada em virtude de uma evidência acumulada de bons resultados de eficácia e das suas claras vantagens práticas tem ganho terreno, sendo uma opção escolhida por um número crescente de cirurgiões. Além disto, a melhor segurança aliada à boa eficácia   proporcionada pelas novas técnicas cirúrgicas de glaucoma, nomeadamente nos procedimentos combinados, poderão conduzir a novas decisões muito provavelmente em favor da cirurgia combinada.

A resposta à pergunta inicial: cirurgia combinada ou sequencial? Continua a ser depende!… Depende do médico e do doente… e várias opções são consentidas… pois ainda não há uma opção óbvia e incondicional!

 

4ª Edição - Maio 2017