Como avaliar progressão perimétrica com o Humphrey?

Pedro Faria, MD

Assistente Hospitalar de Oftalmologia. Centro de Responsabilidade Integrada de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CRIO-CHUC), Coimbra.

Atualmente, não existe nenhum método de deteção de progressão validado internacionalmente. Esta deteção não deve ser baseada apenas na simples comparação do último exame com o anterior, já que a variabilidade entre testes é alta1 e a subjetividade desta análise é confirmada pela falta de concordância entre peritos2. No entanto, a avaliação subjetiva de uma série de campos visuais (CV`s) também não deve ser substituída3, mas sim complementada por um programa estatístico de análise de progressão.

Sendo o PEC (Perimetria Estática Computorizada) um exame psicofísico, é suscetível de apresentar múltiplos artefactos, cujas causas devem ser corrigidas sempre que possível. Todos os exames que apresentarem artefactos óbvios devem ser excluídos. Para confiar nos resultados de cada teste perimétrico, é necessário ter atenção aos índices de fiabilidade do printout do HFA (Humphrey Field Analyser): os falsos positivos devem ser <15% (o GPA exclui automaticamente estes casos) e as perdas de fixação <20%. É igualmente aconselhável usar sempre a mesma estratégia e parâmetros nos exames de seguimento, para se poder avaliar bem a progressão4. O algoritmo SITA é o mais utilizado, já que a fadiga ocular não é clinicamente significativa e a variabilidade é reduzida (sobretudo no SITA Standard).

O GPA (Guided Progression Analysis) é um software estatístico disponível para o HFA. No GPA a deteção de progressão é feita por uma análise de eventos, sinalizando cada ponto testado quando a perda for maior do que um limiar pré-definido, baseado na variabilidade inter-teste do ensaio clínico EMGT; utiliza os valores do mapa do desvio padrão (pattern deviation) menos influenciados por outros fatores distintos do glaucoma, como a catarata ou a miose. No entanto, a validação desta sinalização, como correspondendo a uma possível progressão (Fig. 1), só acontece com a repetição dessa alteração em quaisquer 3 pontos do CV. Quando as mesmas alterações são encontradas num terceiro CV, o GPA reporta a existência provável de progressão.

Fig. 1 Exemplo de uma análise de eventos do GPA com possível progressão.

Depois de confirmar que o glaucoma é a causa da progressão detetada, deve determinar-se o risco de incapacidade visual futura, que ameaça a qualidade de vida do nosso doente. Para tal, é necessário estimar o ritmo de progressão (taxa de progressão ou RoP-rate of progression) e projetar a função visual no tempo de sobrevida do doente. Elabora-se então um diagrama de função/idade, utilizando um índice que sumariza o resultado perimétrico (o MD-mean deviation ou o VFI-índice da função visual). O VFI é o índice global usado nesta análise de tendência do GPA. Este é o resultado de um cálculo ponderado que reflete a maior densidade das células ganglionares na região central, sendo menos sensível que o MD ao efeito da opacidade dos meios5. É mais compreensível por ser apresentado como % da função visual. No diagrama é apresentada a análise de tendência do VFI (resultado de regressão linear) e a respetiva RoP, assim como, uma extrapolação da tendência atual para os cinco anos seguintes (Fig. 2). Na maioria dos doentes, a progressão é linear, pelo que se pode extrapolar a tendência atual e predizer o resultado futuro mais provável6.

 

Fig. 2 Exemplo de uma análise de tendência do GPA.

No entanto, há limitações estatísticas que condicionam a precisão da medição da taxa de progressão. Chauhan calculou qual a frequência de examinação campimétrica necessária para detetar diferentes taxas de progressão4. Assumindo uma variabilidade moderada e um poder estatístico de 80%, calculou o número anual de CV’s precisos para medir determinadas taxas4 (Quadro 1). Baseada neste trabalho, a Sociedade Europeia de Glaucoma recomenda realizar anualmente 3 CV`s nos 2 primeiros anos após o diagnóstico, porque assim se identificam os indivíduos com progressão rápida (taxa> 2 dB/ano)7. Como na prática clínica nem sempre é possível aplicar esta recomendação, a WGA (World Glaucoma Association) recomenda, no seu livro de consensos sobre progressão, um seguimento adaptado à análise de risco clínico para progressão, efetuada em cada consulta8. Esta análise engloba o resultado perimétrico mais recente, assim como todos os fatores de risco de progressão que o doente apresentar: alterações estruturais recentes, hemorragias do disco, descontrolo da pressão ocular, etc. Em indivíduos em risco de perda incapacitante visual, como nos casos em que o ponto de fixação está ameaçado, a frequência da examinação também deve ser maior. Por fim, deve-se estabelecer um novo baseline quando se confirma a progressão e se realiza uma intervenção terapêutica significativa.

Quadro 1 A frequência de examinação campimétrica necessária para detetar diferentes taxas de progressão4.

Nenhuma das análises é fiável quando a perda campimétrica é avançada. Por este motivo, no HFA foi removido o mapa de probabilidade de desvio padrão para campos gravemente afetados (MD <-20dB), remetendo a análise para o mapa de desvio total. O GPA também não faz análise de eventos nas localizações com sensibilidade reduzida (<-15dB). Nestes casos, pudemos usar um estímulo maior (V) que reduz a variabilidade ou fazer a grelha 10-2 nos CV tubulares, embora não exista uma relação direta entre a perda campimétrica 10-2 e a perda de acuidade visual9, nem programas computorizados de análise.

O GPA tem boa correlação9 com métodos clínicos objetivos11 de deteção de progressão. Havia melhor concordância entre especialistas quando se usavam os overview printout do que com o GPA12. Neste último não é mostrado o mapa do desvio total que permite a avaliação da perda de sensibilidade total. O GPA é útil para a identificação dos pontos em progressão, mas não para a avaliação clínica das modificações morfológicas dos defeitos11 (ver Quadro 2).

Quadro 2 Vantagens e desvantagens da análise de progressão feita pelo GPA.

Em resumo, as análises estatísticas efetuadas pelo HFA ajudam-nos, quer a identificar uma progressão real, quer a valorizar clinicamente a mesma. As análises de eventos e de tendência complementam-se por darem informações distintas, mas relevantes, para caraterizar a progressão. Por fim, o julgamento clínico deve ser baseado na experiência, no uso de critérios estandardizados e no uso de programas estatísticos específicos.

 

Dezembro 2012