A Trabeculoplastia laser mantém o interesse no Sec. XXI ?

José Guilherme Monteiro, MD, PhD, FRCOphthal, FEBO

CHEDV - Hospital de São Sebastião, Santa Maria da Feira.

A primeira tentativa para reduzir a pressão intra-ocular (PIO) por tratamento do trabéculo com o laser deve-se a Krasnov, em 19731, mas este tipo de tratamento só começou a impor-se a partir do trabalho de Wise e Witter2. No entanto, rapidamente se constatou que o efeito hipotensor ocular se reduzia progressivamente ao longo do tempo. Entre nós isto foi confirmado em 19883 – ao fim de 2 anos apenas cerca de 40% mantinham a PIO abaixo de 21 mmHg. Actualmente é consensual que a eficácia da trabeculoplastia laser (TPL) se reduz cerca de 20% no 1º ano e posteriormente falha em cerca de 10%/ano. Assim, a TPL deve ser considerada como um tratamento físico, poderoso de início mas com eficácia decrescente ao longo do tempo.

A TPL consiste na aplicação de energia laser sobre a malha trabecular. As alterações estruturais provocadas acarretam aumento do escoamento do humor aquoso e consequentemente redução da PIO. Em comparação com as outras alternativas terapêuticas a TPL tem a vantagem, em relação à medicação, de não depender do uso crónico de colírios – e consequentemente não depender da compliance – e em relação à cirurgia incisional a vantagem de apresentar menos complicações.

Inicialmente era usado o laser de argon (TPLA). Posteriormente surgiram, entre outros, o laser díodo (TPLD) e mais recentemente um laser YAG-Nd Q-switched com frequência duplicada (TPLS). Os três lasers diferem no comprimento de onda usado (azul-verde para o laser de argon, infravermelho para o laser díodo e numa banda aos 532 nm para o laser YAG-Nd Q-switched) e no tamanho do spot e tempo de actuação (50-100 μm e 0,1-0,2 s para os lasers de argon e díodo e 400 μm e 3 ns para o laser YAG-Nd). A diferença fundamental parece residir no modo de actuação proposto. A duração muito curta do impulso do laser YAG-Nd faz com que praticamente não haja difusão térmica, limitando-se a lesão às células pigmentadas (daí, esta TPL ser chamada selectiva), enquanto para os outros dois lasers a lesão térmica se estende para além das células pigmentadas. Daqui resultam duas consequências: o menor grau de destruição celular da TPLS poderá permitir a repetição do tratamento, ao mesmo tempo que a semelhança do efeito terapêutico leva a admitir que a destruição celular térmica pode ser apenas um efeito lateral desnecessário.

A TPL pode ser útil nos glaucomas de ângulo aberto, tanto no primário como no pseudo-esfoliativo, no pigmentar ou no cortisónico, mas não tem indicação nos glaucomas de ângulo fechado e nos glaucomas com alteração do ângulo iridocorneano, como o glaucoma congénito. Há indicações que o efeito poderá ser mais acentuado quando a pigmentação trabecular é maior, mas ao mesmo tempo a falência parece mais rápida na raça negra. Também uma idade mais elevada, uma PIO próxima de 25 mmHg e a existência de pseudo-esfoliação parecem ter efeito favorável na resposta inicial, mas não necessariamente na manutenção do efeito a longo prazo. Os efeitos laterais são geralmente reduzidos e de curta duração, semelhantes para os três lasers: dor durante o tratamento, pico tensional muito precoce, por vezes acentuado (controlável com a aplicação de um colírio hipotensor ocular), tyndall transitório da câmara anterior e formação de sinéquias periféricas.

O trabalho de Rolim de Moura e col.4, ao fazer a revisão crítica dos trabalhos publicados, é possivelmente o que nos dá a melhor perspectiva da TPL e das diferenças comparativas. Conclui que no controlo da PIO o efeito dos três lasers parece comparável, que não há diferença significativa com comprimentos de onda diferentes e que só após 7 anos se nota diferença entre a TPLA feita numa sessão de 360º ou em duas de 180º. Quanto à comparação com a medicação, a TPLA foi superior à medicação no controlo da PIO; mas esta comparação foi feita com o timolol, não havendo provas de que continue a ser melhor quando comparada com os fármacos actualmente existentes (por exemplo, análogos das prostaglandinas). Em relação à cirurgia, a comparação da TPL com a trabeculectomia mostrou superioridade desta última no controlo tensional aos 6 meses e resultados ambíguos aos 2 anos; é de presumir que actualmente, nomeadamente com o uso de antimetabolitos, a diferença seja mais significativa.

Posteriormente várias publicações confirmaram os dados de Rolim de Moura. No seu essencial, confirmam a eficácia desta terapêutica na diminuição da PIO e a semelhança dos resultados obtidos com a TPLA ou com a TPLS5; mostraram ainda que ao fim de um ano a eficácia hipotensora ocular da TPLS (em 360º) era análoga à da medicação com um análogo das prostaglandinas6, que a TPLS reduzia a flutuação da PIO7 e que após 7 anos os campos visuais e disco óptico dos doentes tratados com TPLA eram melhores que os dos doentes tratados com colírios8.

Apesar de usada há 30 anos, ainda há muitas dúvidas em relação à TPL. Não há consenso quanto ao seu mecanismo de acção, não é claro se há diferença racial na resposta, se há diferença entre os vários glaucomas de ângulo aberto e desconhece-se a razão que leva uns doentes a responderem ao tratamento e outros não. Mais importante ainda é a indefinição quanto ao papel da TPL no tratamento do glaucoma de ângulo aberto, o seu posicionamento no algoritmo da terapêutica e se esta técnica pode ser repetida com eficácia.

É indiscutível que uma PIO aumentada é um factor de risco para a doença glaucomatosa, possivelmente o mais importante, e uma revisão sistemática9 mostrou que a redução da PIO sendo o (ainda único) objectivo do tratamento do glaucoma é importante para anular ou reduzir a progressão da doença (agravamento das alterações do disco óptico e/ou dos campos visuais).

Os estudos clínicos confirmaram a eficácia da TPL no tratamento do glaucoma de ângulo aberto, tanto como tratamento inicial nas formas precoces, como no tratamento complementar em caso de insuficiente redução tensional com os colírios. Em resumo, a TPL é uma forma de tratamento eficaz na redução da PIO, embora não em todos os doentes, e com uma eficácia decrescente no tempo; o tratamento é minimamente invasivo, tem efeitos secundários reduzidos em importância e duração e não exige utilização repetida.

Com base na informação anterior pode então perguntar-se “A trabeculoplastia laser mantém o interesse no século XXI?”

A resposta é SIM e os motivos são de vária ordem.

Em primeiro lugar motivos relacionados com o comportamento dos doentes. Não é previsível que este se venha a modificar, pelo que a compliance, ou melhor, a falta dela, continuará a ser um factor a considerar no tratamento medicamentoso dos glaucomas. Ora sendo o efeito terapêutico da TPL resultante de uma actuação única, este tratamento continuará a ser de considerar sempre que se levantem dúvidas relativas à compliance do doente.

Também continuarão a coexistir patologias ou limitações dos doentes que dificultem o tratamento medicamentoso. Poderão ser reacções de hipersensibilidade ou intolerância aos princípios activos e/ou excipientes (por exemplo, conservantes) dos colírios. Mas possivelmente serão muito mais frequentes as situações em que as co-morbilidades do doente reduzam a sua capacidade para colocar os colírios. É o que sucede quando há limitações da motilidade, como nas artrites, ou trémulo devido a parkinsonismo ou simplesmente à idade.

A TPL continuará a ter indicação nos doentes em que a medicação não é suficiente, particularmente nos casos em que as condições sistémicas do doente aconselham o adiamento da cirurgia incisional ou até contra-indicam a sua realização; em alguns casos a eficácia da TPL poderá até permitir evitar a cirurgia4.

No futuro, a TPL poderá continuar a ser considerada como uma alternativa inicial à medicação, quando o valor da PIO permita admitir a eficácia do tratamento.

Finalmente, um factor a considerar será o da disponibilidade dos colírios e do custo do tratamento, o que sendo mais relevante nas populações com menores recursos económicos poderá conduzir a pior compliance. Apesar do seu custo inicial mais elevado (ainda é necessária uma avaliação mais aprofundada dos aspectos económicos), os dados existentes sugerem que ao fim de 5 anos o custo cumulativo faz da TPL a forma de tratamento mais económica, podendo chegar a representar uma economia de 30% em relação à medicação ou cirurgia10.

Em síntese, de acordo com os conhecimentos actuais, poderá considerar-se que se a medicação é o tratamento inicial e a cirurgia se reserva aos casos que não sejam adequadamente controlados a TPL, sendo uma alternativa relativamente económica, deve continuar a ser considerada em todas as fases da evolução da doença, desde que seja possível uma boa vigilância do doente e não esquecendo que ela não substitui a cirurgia incisional quando indicada. 

Dezembro 2012