PIO inferior a 21mmHg: o mito tornado obsoleto. Qual a pressão alvo?

Isabel Lopes-Cardoso, MD

Responsável das Secções de Glaucoma e Imunopatologia Ocular, Hospital São Sebastião-Centro Hospitalar Entre-Douro-e-Vouga, Santa Maria da Feira.

O conceito de pressão intraocular ocular (PIO) normal representa a variação da pressão ocular na população, apresentando uma distribuição de tipo Gaussiano, mas com um desvio para os valores mais elevados de PIO. Aplicando estatística gaussiana, a gama de «pressão normal» situa-se entre os 11 e os 21 mmHg que corresponde aos valores compreendidos entre a PIO média e dois desvios padrão, considerando-se que 21 mmHg é o valor superior da normalidade. No entanto, a curva de distribuição não é verdadeiramente gaussiana, uma vez que tem um desvio para a direita e, por outro lado, não há um valor de corte entre indivíduos normais e glaucomatosos, o que significa que acima de 21 mmHg há uma sobreposição de indivíduos doentes ou com risco de desenvolver doença e indivíduos normais. Assim sendo o conceito de pressão normal (PIO ≤ 21 mmHg) tem uma natureza puramente estatística.

Apesar disto e estatisticamente falando, indivíduos com PIO superiores a 21 mmHg e sem neuropatia óptica glaucomatosa são considerados hipertensos oculares, situação de risco para conversão em glaucoma.

Até há relativamente pouco tempo e com base neste mesmo fundamento estatístico, o essencial do tratamento centrava-se em tratar hipertensos e indivíduos com glaucoma sob a mesma medida, isto é, procurando situar a PIO abaixo dos 21 mmHg.

Aqui reside a origem do mito dos 21 mm Hg: a redução da pressão ocular para valores inferiores a este resolveria o problema dos doentes de glaucoma e permitiria prevenir a conversão em glaucoma, assumindo esta cifra de PIO um papel central no diagnóstico de glaucoma. Mas com o tempo, a evidência mostrou que tal prática se revelou muitas vezes totalmente desajustada. Não só há lesões glaucomatosas que se produzem com valores inferiores a 21 mmHg (considerado glaucoma de pressão baixa ou normotensional), como a redução da PIO para valores inferiores a 21 mmHg pode não ser suficiente para controlar a doença.Por outro lado, há indivíduos não tratados com pressões superiores a 21 mmHg que não evoluem para glaucoma.O valor de 21 mmHg como objectivo absoluto de tratamento é hoje considerado totalmente obsoleto e o tratamento do glaucoma tornou-se individualizado e dependente de várias variáveis.

A tudo isto acresce o facto de existirem actualmente vários tipos de tonómetros cujos valores de medição não são sobreponíveis à tonometria de aplanação de Goldmann, mas este aspecto não vai aqui ser desenvolvido e todos os valores de PIO referidos neste texto correspondem exclusivamente à tonometria de aplanação de Goldmann.

Sabemos ainda que Espessura Corneana Central (ECC) interfere na medição da pressão ocular numa relação de proporcionalidade directa. Assim, em doentes com córneas mais espessas a PIO medida tem um valor superior, estando sobrestimada e o inverso ocorre nas córneas menos espessas. Não existe uma fórmula de correcção da PIO ajustada à ECC universalmente aceite. Atendendo a este factor de erro de medição, podemos permitir valores um pouco mais elevados de PIO nos casos de espessura corneana elevada (ECC>580 µm), mas ser muito menos condescendentes nos casos de córneas finas (ECC<555 µm). Outras características da córnea como a histerese, astigmatismo elevado, irregularidades corneanas podem também interferir na medição. A ECC e a histerese destacam-se em importância no que se refere à PIO, tendo sido frequentemente referidas como factores de erro de medição, mas também como factores de progressão1,2,3.

A determinação de uma pressão-alvo, introduzida em 1960 por Paul Chandler4, foi pela primeira vez recomendada na edição de 1992 da publicação «Preferred Practice Pattern for Primary Open Angle Glaucoma» da Academia Americana de Oftalmologia com base nos estudos publicados até então. Posteriormente, estudos prospectivos multicêntricos controlados e randomizados vieram comprovar com superior nível de evidência os benefícios da redução da PIO em diferentes estadios e tipos de glaucoma, recorrendo a diferentes estratégias de tratamento e puseram em evidência outros factores de risco de conversão e progressão de glaucoma, além da pressão ocular.

A pressão alvo é então o valor mais elevado de PIO que reduz o ritmo de progressão da doença, para que não seja atingido o ponto de dano funcional grave associado a cegueira durante o tempo de vida do indivíduo.

O Ocular Hypertensive Treatment Study (OHTS)5 pretendia avaliar o efeito do tratamento tópico em indivíduos com hipertensão ocular (PIO entre 24 e 32 mmHg) fazendo uma randomização para tratamento e não tratamento. O objectivo de tratamento era a redução da PIO para valores inferiores a 24 mmHg ou uma redução de 20% da PIO. Após 5 anos de seguimento os pacientes tratados tinham um risco cumulativo de 9.5% de desenvolver glaucoma, enquanto os indivíduos tratados reduziram este risco para 4.4%. O tratamento da hipertensão reduziu o risco de conversão em 50%, mas a maioria dos pacientes hipertensos não tratados (90.5%) não desenvolveu doença aos 5 anos. No grupo de doentes que evoluíram para glaucoma foram identificados os factores de risco de conversão3 : idade avançada, maior relação escavação-disco horizontal e vertical, maior índice Pattern Standard Deviation (PSD), maior elevação PIO, hemorragias do disco óptico, sendo a associação mais forte com a baixa espessura corneana central. A espessura corneana central assume-se então claramente como factor de risco de conversão a glaucoma, além de poder constituir também um factor de erro de medição5,6, pois as córneas espessas podem a conduzir a medições falsamente elevadas.

O Early Manifest Glaucoma Treatment Study (EMGTS)7 comparou o efeito de tratamento versus não tratamento em 316 olhos de glaucoma recém-diagnosticado identificados num rastreio populacional a 44.243 residentes na Suécia, sendo o único destes estudos que incluiu casos de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), glaucoma de pressão normal (GPN) e glaucoma pseudoesfoliativo, todos com PIO inferiores a 30 mmHg.

Um protocolo de tratamento standardizado de trabeculoplastia laser e betaxolol conduziu a uma redução média de 25% da PIO, ainda que não tenha sido estabelecida uma estratégia de pressão-alvo, e reduziu a progressão em 25%, de 62% para 46%, aos 6 anos.O risco de progressão reduziu 10% por cada mmHg de redução inicial da PIO.

Aos 8 anos de seguimento 24% dos indivíduos não tratados e 44% dos indivíduos tratados não apresentaram progressão. Tal como o OHTS, o EMGTS mostra ainda que determinados indivíduos não submetidos a tratamento não sofrem agravamento clinicamente detectável num período de tempo de 8 anos. Neste estudo foram estudados os factores de risco de progressão2 sendo os mais importantes os valores elevados de PIO e a pseudoesfoliação; em análises mais recentes8 a baixa espessura corneana central é factor de risco de progressão no GPAA (PIO-base > 21 mmHg) e a hipotensão arterial no GPN.

O Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS)9 estudou 591 pacientes com glaucoma avançado, com PIO > 18 mmHg (tendo excluído casos com MD pior do que 16 dB), randomizando-os para 2 protocolos de tratamento sequencial (trabeculoplastia Argon-trabeculectomia-trabeculectomia e trabeculectomia-trabeculoplastia Argon-trabeculectomia).

Os olhos com PIO>17,5 mmHg sofreram uma deterioração mais significativa do campo visual durante os primeiros 6 meses comparativamente aos olhos com PIO≤14 mmHg. O grau de deterioração do campo visual aumentou com o tempo de seguimento. Por outro lado, os olhos que apresentavam PIO<18 mmHg em 100% das consultas durante 6 anos não sofreram um agravamento do defeito inicial de campo visual comparativamente aos casos que apresentavam este valor tensional em 75-100%, 50-75% ou 0-50% das consultas, evidenciando que não só uma baixa PIO, mas também uma baixa flutuação da PIO são importantes para a não-progressãodo defeito de campo visual no glaucoma avançado.

O Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS)10 comparou tratamento versus não tratamento em casos de glaucoma de pressão baixa (PIO<21 mmHg), sendo o objectivo de tratamento uma redução de 30% da PIO base obtida com medicação (excluindo os agentes beta-bloqueantes e adrenérgicos), com trabeculoplastia laser ou com trabeculectomia. Também neste estudo, ao fim de 5-7 anos, o tratamento se associou a uma progressão inferior comparativamente ao grupo não tratado (12% versus 35%).

O Collaborative Initial Glaucoma Treatmeny Study (CIGTS)11,12,13 estudou 607 pacientes com glaucoma de ângulo aberto comparando o tratamento médico com o tratamento cirúrgico, seguindo um algoritmo de pressão-alvo individualizado para cada olho. Aos 4 anos de seguimento, a PIO média era inferior no grupo cirúrgico relativamente ao grupo de tratamento médico (14-15 mmHg versus 17-18 mmHg), sendo a redução da PIO também superior com a cirurgia (48% versus 35%), mas os resultados de progressão perimétrica não diferiram nos dois grupos, mostrando não progressão em ambos.

Idealmente, para controlar a progressão glaucomatosa de uma forma mais preditiva, deveria ser conseguida a mais baixa PIO possível. No entanto, como todos estes estudos demonstraram, o risco de catarata é maior com o tratamento, tanto médico como cirúrgico. Além de que são sobejamente conhecidos os efeitos secundários locais e sistémicos associados ao tratamento médico, os riscos do tratamento cirúrgico e o impacto do tratamentos excessivos na qualidade de vida do doente e no custo económico,devendo ser evitados todos os tratamentos desnecessários.

Sabemos que os doentes com glaucoma não são todos iguais, têm ritmos de progressão muito diferentes e que a tudo isto acresce a fisiológica perda de células ganglionares com a idade. Assim, sendo objectivo do tratamento de  glaucoma  diminuir o risco de cegueira, mas tendo a manutenção da qualidade de vida do paciente em mira, tem de ser elaborada uma estratégia de tratamento individualizada.

A determinação da pressão-alvo tem uma base estritamente individual, dependendo da PIO prévia ao tratamento, do estadio do glaucoma, da taxa de progressão, da idade e esperança de vida e da presença de outros factores de risco de progressão que, não sendo moduláveis, obriguem a uma PIO- alvo mais baixa.

Mas então, como determinar a pressão-alvo?

Temos essencialmente 2 formas de o fazer: recorrendo a uma estratégia de percentagem de redução da pressão-base ou procurando um valor determinado de PIO (mmHg).Os resultados dos estudos multicêntricos podem ajudar-nos neste ponto, mas temos de ter em conta se o doente em concreto tem uma situação clínica semelhante aos critérios de inclusão de cada estudo, o que em grande parte das situações não acontece.

Assim, podemos, de acordo com o tipo de Glaucoma, escolher o valor inicial de pressão-alvo da seguinte forma (tabela 1):

1.     Na hipertensão ocular que se pretenda tratar podemos estabelecer uma redução de 20% (segundo o OHTS) ou um valor inferior a 24 mmHg.

Numa grande parte (90,5%) dos doentes hipertensos do OHTS sem tratamento não houve conversão em glaucoma. Em alguns, porque teriam ECC elevada e não seriam verdadeiros hipertensos; em outros porque não tinham factores de risco de conversão. Assim um hipertenso moderado, com PIO < 26 mmHg, que não tenha uma córnea fina, sem pseudoesfoliação ou sinais de glaucoma secundário e com uma baixa relação escavação/disco, pode ser poupado aos inconvenientes do tratamento, desde que submetido a vigilância clínica periódica.

2.     No glaucoma inicial uma redução de 25-30% da PIO-base ou um valor nos «mid-to-highteens». O EMGTS com uma redução de 25% da PIO reduziu a progressão em 50% e o CIGTS conseguiu anular a progressão com 35%.

3.     No glaucoma de ângulo aberto moderado uma PIO-alvo na gama dos «low-mid-teens» (< 15 mmHg) e no glaucoma avançado devemos ter como objectivo valores mais baixos e inferiores a 12 mmHg. No AGIS não houve progressão com uma PIO de 12 mmHg e a progressão aumentou gradualmente com PIO de 15, 17 e 20 mmHg. São necessárias grandes percentagens de redução na ordem dos 40-50% ou mesmo superiores nos casos de glaucoma avançado, principalmente se a taxa de progressão ameaça a qualidade de visão.

4.     No glaucoma de pressão normal, baseando-nos no NTGS, uma redução de 30% da PIO o que cai em valores inferiores a 15 mmHg.

Tabela 1
Estadio da doença PIO (mmHg) Redução da PIO – base
Suspeito/HTO < 26 20%
Glaucoma inicial < 21 25-30%
Glaucoma moderado <18 30%
Glaucoma avançado < 12 40-50%
Glaucoma normotensional <15 30%

Na maioria dos estudos enumerados alguns doentes continuaram a exibir progressão, tendo neles sido identificados alguns factores de risco de progressão, o que a faz pensar que a PIO nestes doentes não estava no alvo.

Isto significa que na presença de factores de risco e nos casos de idades mais jovens, nos quais é espectável uma maior esperança de vida, podemos perseguir a PIO-alvo com maior afinco ou mesmo escolher um valor-alvo um pouco inferior (tabela 2). Nestes factores de risco, podemos ainda incluir outros (tabela 2), dada a evidência científica crescente de associação com progressão, entre os quais se incluem os factores vasculares, com importância particular nos casos de glaucoma progressivo com PIO e ECC dentro da normalidade.

Tabela 2
Factores de risco de progressão que podem modificar a PIO-alvo inicial
Idade e esperança de vida
Estadio avançado da lesão glaucomatosa no olho envolvido ou olho adelfo 
PIO inicial muito elevada
Espessura corneana central reduzida
Flutuação da PIO acentuada (pseudoesfoliação ou picos tensionais)14
História familiar ou mutação genética predisponente a início precoce ou doença grave
Raça negra 9
Factores de risco vasculares
Hipotensão arterial nocturna15, enxaqueca, fenómeno de Raynaud, 
alteração da regulação vascular,alteração do fluxo ocular 16,17, hemorragias do disco 2

 

Em todos os casos a PIO-alvo não é um valor definitivo, devendo ser reavaliada periodicamente e ajustada ao ritmo de progressão da doença. O CIGTS foi o único dos estudos que seguiu uma estratégia de PIO-alvo individualizada, conseguindo a anulação da progressão, sendo o estudo que melhor valida o benefício deste tipo de abordagem terapêutica.

Só o tempo confirma se determinado valor de pressão-alvo é eficaz no controlo da progressão. Este aspecto é de grande relevância, pois não devemos centrar-nos numa PIO-alvo estática e definitiva e perder todo o restante cenário clínico. É importante monitorizar o nervo óptico, a camada de fibras nervosas e a perimetria, procurando mais do que detectar progressão, quantificá-la (taxa de progressão). Os «progressores» rápidos têm que ser tratados de uma forma mais agressiva que os «progressores» lentos, tendo sempre em consideração a idade e a esperança de vida do doente.

Isto até que tenhamos no futuro outras formas de tratamento dirigidas para outros factores de risco que não somente a hipertensão ocular.

 

4ª Edição - Maio 2017