Benefício – Custo – Efectividade - Utilidade no Glaucoma

Maria Leonor da Costa Duarte Almeida, MD PhD

Maria Leonor da Costa Duarte de Almeida, MD PhD Hospital dos Lusíadas - Clínica de Santo António. Doutorada em Bioética. Professora Auxiliar convidada em Oftalmologia no Hospital de Santa Maria até Maio/Jun de 2017

“Cada vez mais a nossa prática será acrescentar vida aos anos a serem vividos e não acrescentar anos às nossas vidas. Os nossos problemas  serão cada vez mais éticos  e menos técnicos.” André Hellegers.

O aumento da expectativa de vida como resultado de um melhor atendimento na área da saúde, tem contribuído para o crescimento populacional, de tal modo que actualmente o número de indivíduos acima de 60 anos atinge os 600 milhões no mundo, prevendo-se que este número aumente para os dois biliões em 2050, segundo dados da OMS.

Em Portugal, a esperança de vida média no triénio 2008-2010 era de 78,17 anos segundo fonte do INE (Instituto Nacional de estatísticas)...Actualmente os homens com mais de 65 anos poderão viver mais 17,32 anos e as mulheres de igual idade mais 20,67, o que se traduz em ganhos de 0,58/ 0,64 anos, face a 2008-2010 (30-09-2016).1 Consequentemente novos problemas de saúde da visão relacionados à idade surgirão e novas abordagens da saúde ocular do idoso serão necessárias, como garantia da sua qualidade de vida.

Estas preocupações são comuns a outros países onde foram realizados estudos populacionais com incidência na visão em pessoas com mais de 60 anos, de que são exemplo os Framingham Eye Study. Blue Mountains Eye Study, Copenhagen City Eye Study, Rotterdam Study, Shihpai Eye Study.

Mais idosos, com necessidades específicas constituem uma preocupação que requer dos oftalmologistas programas de atendimento, em resultado de uma maior probabilidade de hipóteses de doenças de baixa visão como o glaucoma. O Glaucoma que é a 2ª causa de cegueira no mundo, constitui um grave problema de saúde pública, com um número conhecido de pessoas cegas de cerca de 4.5 milhões. 2 Calcula-se que em 2020 esse número que poderá aumentar atingindo os 11.2 milhões O número de pessoas com glaucoma em 2020 será de 80 milhões, prevendo-se que aumente para 112 milhões em 2040. 3  Paralelamente mesmo nos países desenvolvidos mais de 50% dos indivíduos ignoram ter glaucoma podendo esse número aumentar para 90%., nos países não desenvolvidos.2 A incidência do glaucoma aumenta com a idade sendo aos 40 anos de1,6/100.000 habitante, para aos 80 anos passar a representar 94,3/100.000. 4 Os gastos em saúde nos pacientes com glaucoma aumentam tanto com a severidade da doença como com o diagnóstico feito em fase tardia. 5

O idoso que vê mal tem maiores riscos de queda, atropelamento, gastos em internamentos, troca de medicação, utilização de dose errada com consequentes complicações e até risco de morte. A baixa visão leva ao isolamento, depressão e sobrecarga paras as necessidades da família.5

O Plano Nacional de Saúde da Visão, actualizado em 31-05-2016, informa que em Portugal 200.000 pessoas apresentam hipertensão ocular, das quais 1/3 sofre de glaucoma. Cerca de 6.000 pessoas apresentam cegueira irreversível por glaucoma, sendo que a evolução para a cegueira pode ser prevenida através de uma assistência oftalmológica adequada, propondo-se orientações, técnicas sobre diagnóstico, acompanhamento e tratamento, bem como a referenciação dos doentes com glaucoma.6

Tem como objectivo reduzir a incidência e a prevalência previsíveis de cegueira e de problemas de saúde visual, determinantes de perda de função e independência nas pessoas com idade igual/superior a 55 anos, tendo dentro das duas Estratégias a realização de um Diagnóstico precoce e a realização de Rastreios orientados.7

No glaucoma a perda de visão uma vez estabelecida é irreversível, embora a terapêutica médico/cirúrgica possa retardar esse evento. A Detecção precoce limita e previne a progressão e a severa limitação visual ou cegueira.8

O estudo OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) demonstra que quase metade dos hipertensos oculares necessitou de duas ou mais drogas para atingirem a PIO alvo.9 O ensaio EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) informa que cerca de 70% dos portadores de glaucoma em fase inicial usavam dois ou mais medicamentos para atingirem a PIO alvo.10 Quanto mais avançado o glaucoma, maior o número de colírios é necessário. 10

Por outro lado o glaucoma envolve custos elevados tanto directos (honorários, custos hospitalares, medicação e equipamentos, etc.) como indirectos (falta ao trabalho, custo com apoio, reabilitação, etc.) e ainda custos intangíveis (dor, sofrimento); que geralmente são excluídos das análises económicas.11 O impacto económico em custos directos, da deficiência visual e da cegueira no mundo ronda os 42 milhões de dólares/ ano, podendo chegar a 110 milhões no ano 2020.11

Para Lee et al os custos directos com o glaucoma são responsáveis por cerca de 10% de todas as despesas em saúde, nos doentes com a doença,11 sendo de salientar que qualquer política de saúde deverá levar em conta este impacto. Os medicamentos por seu turno constituem uma importante proporção desses custos directos. O custo anual com medicamentos é naturalmente maior se o número de colírios aumentar11,12.

A verdade é que 1/2 dos pacientes portadores de G.A.A. (glaucoma de ângulo aberto), utiliza dois ou mais colírios para atingir uma PIO (pressão intra-ocular) que evite a progressão.13 E o número de colírios aumenta igualmente com o estádio mais avançado do glaucoma.11

Nesse sentido vários autores, nos Estados Unidos, calcularam os custos directos do glaucoma de ângulo aberto em diferentes estadios da doença e verificaram que o custo médio anual passou de 623 dólares por paciente nos casos iniciais, para 2.511 dólares nos mais avançados.14

A medicação foi apontada como o factor de maior proporção nestes custos directos variando de 24% a 61% em diversos estádios da doença.14Traverso et al na Europa, apresentaram igualmente valores/ano que variaram de 455 euros por paciente nos estádios iniciais a 969 euros nos mais avançados.15

As estratégias de tratamento do glaucoma deverão focalizar-se numa actuação o mais precoce possível, visando a diminuição do impacto económico futuro.

 Nos custos directos em glaucoma devem privilegiar-se acções que visem a procura activa de factores de risco na população, o diagnóstico precoce e tratamento efectivo da doença e os estudos de custo - efectividade.

Estes estudos são importantes, pois mostram os procedimentos (diagnósticos e terapêuticos) mais viáveis do ponto de vista de saúde pública. O diagnóstico é muitas vezes feito em fase já avançada da doença. Os recursos necessários para os tratamentos e controle são então mais caros.16 O aumento de custos aumenta, como dito antes, com a severidade da doença pois quanto mais avançada mais se gasta no seu controlo.

Outros custos directos incluem as visitas médicas e os exames complementares. As visitas médicas aumentam também com a severidade da doença, de 2,9 por ano em média nos casos iniciais, para 3,7 nos mais avançados 15 Os custos indirectos, não médicos, relacionados com o glaucoma também não são negligenciáveis.

Lafuma et al (2006) estimaram em 9,8 biliões de euros os custos não médicos anuais, devido à deficiência visual.17 O custo anual de um cego em França ronda os 16,679 euros.18

Os Estudos de avaliação económica ganham cada vez mais importância por facilitar a tomada de decisões por parte dos gestores de saúde. A disponibilidade de novas modalidades de tratamento e diagnóstico impõe adicionalmente questões sobre como alocar melhor os recursos, servindo esses estudos de orientação com vista a uma menor gestão. São assim vários os tipos de estudo de tecnologia da saúde: custo - minimização, custo - benefício, custo - efectividade, custo - utilidade.19

Análise de Minimização de Custo - Permite comparar custos, quando duas ou mais intervenções são iguais, nos resultados clínicos. Considera apenas os custos18 (geralmente só os directos), visto que os resultados são iguais. Não é possível proceder a este tipo de análise quando os resultados das intervenções não são iguais. Por exemplo: A análise de minimização de um medicamento por diferentes vias de administração.20

Análise Custo – Beneficio – Estabelece a relação entre os custos associados ao tratamento e os benefícios (financeiros) gerados por ele. Todos os custos (investimentos) e benefícios (consequências) são medidos em termos monetários. Exemplos: Relação entre os custos de um tratamento e a economia de recursos proveniente de um menor tempo de internamento dos pacientes ou Custos de um programa de tratamento precoce face ao de um tratamento tardio ou suas complicações.18,21

A Análise Custo - Beneficio avalia o custo de um produto ou de serviço em relação a outros. Neste tipo de Análise Custo - Benefício, os benefícios intangíveis, como sensação de saúde e valor da vida humana, são difíceis de avaliar em termos monetários.20,21 Por isso este tipo de análise é criticado por ignorar importantes benefícios resultantes de programas de saúde e de se concentrar em itens de fácil medida. Consequentemente há pouca aceitação dos médicos por atribuir valores monetários à vida humana. Assim a análise custo - efectividade é mais comummente aceite.22,23

A Análise Custo - Efectividade – Estuda a relação entre os custos de um tratamento e os benefícios clínicos (efectividade) para o paciente. Os resultados são expressos em unidades não monetárias de melhoria de saúde - Unidades naturais, como sejam anos de vida ganhos, de vida salvas, de curas clínicas, de dias sem sintomas ou dores, de custo/ hora do tempo de enfermagem, etc.

Este tipo de análise permite a comparação dos custos de um tratamento (em unidades monetárias) como os seus resultados. Por isso permite uma avaliação tanto a nível individual como a nível colectivo.22 Os estudos de custo – efectividade têm maior valor por agregarem no resultado o custo da tecnologia estudada e o seu resultado.

A Análise Custo – Utilidade é o método que adiciona a satisfação e preferência do paciente á análise custo - efectividade. A medicina moderna está tão preocupada com a melhoria da qualidade de vida como com a quantidade de vida.

Neste tipo de Análise Custo – Utilidade os (outputs), exprimem o custo pelos ”anos de vida saudáveis” ou seja pelos anos de vida ajustados por qualidade. Os QALYs são calculados pelos anos de vida multiplicados por um índice de qualidade. Assim um tratamento que oferece um ano de vida saudável ao paciente produz um QALY. Um tratamento que oferece 2 anos de vida com saúde regular (índice de saúde = 0,5) produz o mesmo 1 QALY. Desta forma obtêm-se uma unidade que agrega quantidade e qualidade de vida num valor comum. As medidas para analisar os resultados de avaliação de custos em saúde, são assim unidades que combinam Ganhos ou Perdas na sobrevida com qualidade de visa. QALY- Quality Adjusted Life Years e anos de vida ajustados por incapacidade DALY- Disability Life Years. 19,22,23

Paletta et al (2015) correlacionaram o decréscimo no valor médio de utilidade com a diminuição de visão no melhor olho.  Assim num paciente com amaurose bilateral o seu valor médio de utilidade será de 0,26. Num outro com percepção luminosa num dos olhos, esse valor será de 0,47. Estas medidas possuem uma boa correlação com a acuidade visual no melhor olho. Os valores de utilidade são inversamente proporcionais à função visual no melhor olho obtida pela A.V. (acuidade visual) ou MD (defeito médio) da PEC (Perimetria estática computorizada). O tratamento clínico, cirúrgico ou laser não teve nestes estudos impacto nos valores de utilidade.24

A Análise Custo – Efectividade – Utilidade - Considera a relação entre os custos de um tratamento e os benefícios em qualidade de vida relacionada à saúde (utilidade) para o paciente, bem como os riscos de reacções adversas. Deste modo o impacto económico da deficiência visual repercute-se na Produtividade, nos Custos em transportes, nas Modificações e adaptação em casa (móveis, casa de banho, rampas), na Assistência especializada (bengala, cães-guia, auxílios ópticos, programas de computador), nos Gastos em Instituições para deficientes visuais, nos Gastos com auxílios especializado (enfermeiro /a) e nos Apoios governamentais.18,21

Impacto económico do custo dos colírios – A terapêutica combinada em apresentações separadas apresenta menor custo que as associações de drogas em apresentação única.25 Os colírios em associação fixa, embora menos económicos podem, no entanto, ser necessários pelo seu maior benefício e aderência. Contudo o custo - benefício para o controlo da PIO dependerá do preço e da efectividade do produto26.

Custo - efectividade das combinações fixas no GAA- Perspectiva Europeia - Nos estudos realizados nos Reino Unido, Suécia, Noruega, Itália e Espanha, a associação Bimatroprost/Timolol (BT) demonstrou ser ligeiramente mais custo - efectiva quando comparada ao Travaprost/Timolol (TT) ou Latanoprost/Timolol(LT). Segundo esta análise as combinações fixas de Bimatroprost 0.03%/ Timolol0,5% administradas uma vez ao dia, foram a opção mais custo - efectiva para o tratamento de pacientes com glaucoma de ângulo aberto.27,

Custo efectividade das combinações fixas - Martinez e al na comparação entre associações fixas com análogas das protaglandinas, concluíram que a associação fixa BT seria a melhor opção do ponto de vista estritamente económico. Nesse estudo o custo aos 3 meses para a BT foi de 5,34 euros, de 5, 40 para a LT e de 5,45 para a TT.28

 Custo efectividade de Medicação Comparado a Trabeculoplastia Laser em pacientes com GAA.

Este estudo informa que a terapêutica com os Análogos de Prostaglandinas (PGAs) e a LTP (Trabeculoplastia laser) podem ambas ser opções custo - efectivas no manuseamento de pacientes com glaucoma em fase inicial. Se houver uma boa aderência terapêutica as PGAs apresentam um maior resultado em termos de custo efectividade comparativamente à LTP. Contudo encarando o problema segundo uma perspectiva mais realista quanto à compliance levando em conta os preços da medicação versus a LTP, esta pode ser na pratica uma alternativa mais custo- efectiva.29

Estudo Benefício - Custo no Glaucoma em Portugal

De acordo com este estudo que obteve o prémio Pfizer em 2011, o SNS (Serviço Nacional de Saúde) poderá gastar mais de 144 milhões de euros em custos directos, podendo atingir 160 M de euros se lhe somarmos os custos indirectos. Este estudo realizado em 120 doentes com glaucoma, de idade média 65 anos, sendo 50 % do sexo feminino, concluiu que o custo por doente/ano foi em média de 749,74 euros, incluindo custos do doente, do SNS e indirectos, Segundo a perspectiva do doente o custo envolveu 5,2% do seu rendimento mensal, incluindo consulta, transporte, perda de um dia de trabalho, custo mescal da medicação. Contudo com a comparticipação do SNS, (90% da medicação) cada doente gastou em média/ano 96,80 euros e sem comparticipação 355,28 euros.30

Do nosso ponto de vista o estudo em questão parece-nos ser um importante avanço por demonstrar que este tipo de preocupações começa a estar na ordem do dia da nossa prática oftalmológica, mas também apresenta algumas limitações por não contar com o registo da qualidade de vida do paciente, como componente indispensável, como é hoje em dia contemplado nos estudos de custo - efectividade, mas adequados do ponto de vista ético - clínico de alocação de recursos. 14,31

Em Conclusão:

A escolha de tratamento médico/laser/cirúrgico deve ser individualizada e validada por estudos observacionais, retrospectivos e prospectivos. Existe uma premente necessidade de realização de estudos, levando em consideração a relação custo - efectividade das várias intervenções, e da sobrecarga da doença.

O tratamento deve ser alocado a pacientes com risco elevado de desenvolver perda funcional resultante da doença e a escolha da terapêutica deve tomar em consideração a eficácia, a aderência ao tratamento e os potenciais efeitos secundários.

Os estudos de custo - efectividade são úteis para decidir qual a medicação padronizar como primeira escolha. No caso de não impedimento ou contra-indicação, deve escolher-se sempre a terapêutica mais custo - efectiva. Contudo nem sempre a medicação mais custo - efectiva é a melhor escolha. Por isso há que avaliar a qualidade de vida ou seja o complementa Custo -utilidade.

Numa perspectiva futura de investigação na área do glaucoma, seria importante realizar estudos de comparação entre por exemplo a aplicação de MIGS (Terapêutica cirúrgica minimamente invasiva) de tipo implante Migs plus como o Xen por exemplo ou outros, versus a terapêutica médica com mais de dois fármacos e avaliar a sua eficácia/ utilidade/ custo / ano. Lançamos aqui o repto.

O aumento de doenças crónicas obriga sem dúvida a um melhor planeamento em saúde. Os gastos em glaucoma directos e indirectos tenderão a aumentar nos próximos anos, sendo evidente de que o diagnóstico e tratamento precoces da doença propiciarão uma redução importante de custos. O envelhecimento da população mundial requer pois uma alocação custo -efectiva de recurso no tratamento e no controle do glaucoma.18,31

Melhor consciencialização acerca do glaucoma será pelo contrário o primeiro passo para o seu diagnóstico precoce.

Com o diagnóstico precoce, os custos reduzirão no futuro e medidas simples e de fácil implementação poderão minimizar o impacto da doença em termos de saúde pública, daí a importância do Atendimento primário à saúde. 32

Propomos Utilizar a unidade básica de saúde como entrada no sistema afim de Prevenir e controlar as condições que possam afectar a saúde ocular da comunidade; Referenciar para testes grupos de risco, dando importância ao exame preventivo; Estimular a aderência terapêutica de uso contínuo, evitando a progressão da doença; Detectar precocemente efeitos adversos dos medicamentos; Ensinar colocação dos colírios e Consciencializar a população sobre o glaucoma e importância do diagnóstico precoce. Com o Diagnóstico precoce, os custos reduzirão no futuro bem como o impacto económico do glaucoma para a sociedade.

TAKE MESSAGES

1.    Há que desenvolver Medidas de procura Activa de Factores de risco, Identificação precoce dos doentes e seu Tratamento efectivo.

2.    Na Actuação Clínica será mais custo - efectivo tratar pacientes com alto e moderado risco para o glaucoma, não sendo adequado tratar todos os hipertensos oculares.18

3.    Há que Seleccionar e tratar apenas os portadores de factores de risco, como idade avançada, PIO elevada, ECC (espessura central da córnea) fina ou escavação do nervo óptico aumentada.31

4.    Não são custo – efectivas a acções de Rastreio sem um critério definido e dirigidas à população em geral, ao contrário dos rastreios dirigidos a grupos considerados de alto risco para o glaucoma. 14

E porque Alocar significa distribuir, dar prioridade, será necessário fazer escolhas e escolhas morais, actuando segundo máximas como: “A cada um conforme as suas necessidades até ao limite que permitam os bens disponíveis e de Tratar igualmente os iguais e desigualmente os desiguais” Diego Gracia (1989)

Cabe-nos a nós, profissionais da saúde da visão, Ver para lá da aparência das coisas.

 

4ª Edição - Setembro 2017