A compliance ou adesão terapêutica refere-se, a todos os aspetos que caracterizam a cooperação do paciente com as indicações médicas, efetuando uma correta administração da terapêutica prescrita¹. É fundamental, pois adesão nula equivale a nulo tratamento e a progressão do dano glaucomatoso.

Podemos dividir o conceito de complianceⁱ em²:

·         Cumprimento -  realização correta da terapêutica prescrita: via e modo de administração, horário e dose (nota: compliance pode ter um significado estrito a cumprimento; utilizaremos o significado lato de compliance).

·         Persistência - manutenção adequada do cumprimento do tratamento prescrito, ou seja, é o período de tempo em que o doente cumpre a medicação até a descontinuar.

•  Exemplo 1: Doente medicado com uma prostaglandina, que aplica a medicação durante apenas 6 meses, suspendendo-a sem indicação médica, falhou na persistência.
•  Exemplo 2: Doente medicado com uma associação fixa de a aplicar de 12-12h, mas que só efetua à noite, e que todos os meses compra o colírio de associação fixa, tem uma persistência correta, apesar de ter um cumprimento de 50%.

Outro conceito é o de "cumprimento de bata branca" (white coat adherence)¹, em que o cumprimento do doente aumenta notoriamente uma semana antes e volta a diminuir após a consulta.

Descrevemos métodos de estimativa da compliance do doente com glaucoma, e consequentemente métodos destinados a melhorar a compliance, como parte integrante do tratamento do glaucoma.

Evidência científica

Apesar da eficácia terapêutica dos fármacos para o glaucoma se encontrar francamente evidenciada, a falta de compliance apresenta-se como um problema de Saúde Pública³. Vários estudos identificaram associação entre não compliance e aumento da taxa de perda visual⁴, piores resultados terapêuticos e até aumento dos custos nos Cuidados de Saúde⁵. Sugere-se também que a persistência se situa habitualmente nos 33-39% ao longo de um ano no tratamento do glaucoma inicial².  A adesão e persistência à terapêutica em doentes com glaucoma é inferior à documentada em outras doenças cronicas (diabetes, dislipidemia, osteoporose)⁶.

A compliance é um conceito intuitivo, mas a falta de compliance num doente pode ser bastante difícil de detetar, por vários motivos^2,7:

·         O doente quer ser "aceite" e quer agradar ao médico, logo não irá facilmente admitir que não está a cumprir o que prescrevemos

·         O doente não quer ser julgado

·         A não adesão é um comportamento socialmente indesejável

·         O doente quer que pensemos que é um “bom doente”

·         É difícil medir verdadeiramente a compliance do doente

Uma revisão sistemática avaliou estudos de medição objetiva de compliance⁷ e concluiu que a persistência é baixa (aos 12 meses de tratamento é 67%, variando entre 62% e 78%), assim como o cumprimento (56%, com variação entre 37%-92%). Existem vários métodos de medição da compliance, que podemos e devemos utilizar (tabela 1).

Medição da compliance Observação/gravação da administração da medicação Questionários/entrevistas ao doente Monitorização da compra da medicação nas farmácias Revisão de processos clínicos com a informação do médico Monitorização eletrónica (método de medição objetiva) Tabela 1. Exemplos de métodos de medição da compliance7.

 

Segundo o estudo GAPS⁸ - Glaucoma Adherence and Persistence Study - os oftalmologistas consideram que entre 20% a 33% dos doentes não obtêm benefícios da medicação devido à falta de adesão, e que detetam entre 25% a 33% dos doentes com falta de compliance. Estima-se que a taxa de não adesão à terapêutica situa-se entre os 30-70%, contudo os doentes sobrestimam a sua taxa de cumprimento e persistência terapêutica¹.

·         Factores de risco de má compliance:

Existem vários fatores associados a baixa compliance^2,9,10, que o oftalmologista deve identificar e corrigir (figura 1). Um estudo revisão recente⁹ identificou na bibliografia atual as onze principais causas de não compliance:

1.       Ceticismo de que os fármacos serão eficazes

2.       Ceticismo de que o glaucoma gera perda de visão

3.       Baixo nível de informação sobre a doença

a.      14% dos doente² desconhece que pode perder a visão por não colocar os colírios

4.       Baixa eficácia pessoal

5.       Esquecimento

a.      a não utilização de rotinas e estratégias que ajudam à memorização da altura em que tem de se colocar as gotas

b.      pluripatologia: a administração de vários fármacos diariamente gera esquecimento e erros de administração

6.       Custo

a.      25% dos doentes refere como motivo para a falta de adesão, o custo da medicação hipotensora (mesmo que este seja pequeno)², tem vindo a aumentar em Portugal

7.       Dificuldades de aplicação dos colírios

a.      presença de patologia física dificulta a aplicação do colírio - “discompliance”¹

8.       Dificuldades de seguir horário de aplicação

a.      15% dos doentes referem dificuldades em cumprir a terapêutica quando estão em viagem²

9.       Efeitos secundários

10.   Falta de confiança no médico

11.   Stress

 

 

Fig. 1 Alguns factores responsáveis frequentemente pela má compliance do doente.

A baixa compliance pode incluir várias atitudes diferentes por parte dos doentes:

·         Não administrar os medicamentos prescritos

·         Uso excessivo de medicamentos ou administração de medicação não prescrita

·         Tempo de intervalo entre as administrações ou posologia incorreta

·         Uso da terapêutica para o objetivo errado

·         Efeitos secundários

 

Acresce que o glaucoma é uma patologia crónica⁵, assintomática até estadios tardios, outro fator que prejudica a compliance (frequentemente utilizamos o aforismo: "o glaucoma não se sente, o que se sente é a terapêutica", referindo-nos ao incómodo ou efeitos adversos que a terapêutica pode causar ao doente, reduzindo consequentemente a adesão). A tentação de não cumprir é grande, pois o doente não sente a progressão inicial do glaucoma, mas sente frequentemente desconforto ao colocar os colírios prescritos.

 

·         Medidas fomentadoras de compliance:

Cabe ao oftalmologista, perante o diagnóstico de glaucoma, prescrever a terapêutica apropriada, mas também e não menos importante, certificar-se que o seu doente realiza a mesma. O primeiro passo no combate à falta de compliance é a sua identificação. A adesão terapêutica pode ser potenciada, para além da modificação dos fatores de baixa adesão, com medidas multifacetadas baseadas em^3,10,11:

1.       Educação³:

a.      consciencialização sobre a patologia, sua progressão e importância do tratamento

b.      responsabilização do doente no plano de atuação terapêutica

c.       Vídeos demonstrativos do modo de aplicação dos colírios e treino de aplicação

d.      reforço positivo perante boa adesão

 

2.       Personalização terapêutica³:

a.      ajuste dos regimes terapêuticos às rotinas e capacidades físicas do doente

b.      sistemas de alerta (aplicações móveis)

c.       aliança¹ - envolver um membro da família/cuidador para obtenção de correta terapêutica

 

3.       Simplificação:

a.      recorrer a associações fixas

b.      escrever posologia e instruções de forma objetiva:  

Exemplo:

NÃO escrever 2x/dia

Escrever de 12/12h

c.       evitar/reduzir efeitos laterais

d.      colírios em local visível

 

4.       Verificação compliance em todas as consultas:

a.      perguntas aberta¹⁰, centradas no doente, permitindo assim detetar com mais facilidade a não compliance

Pergunta adequada: “Que dificuldades teve a aplicar as gotas?”; “Quantas vezes esta semana se esqueceu de aplicar?” Doente compreende que pode expressar as suas faltas, permitindo posteriormente ao médico implementar medidas para melhoria da compliance.

Pergunta inadequada:” Fez a medicação corretamente, certo?” Doente sem espaço para admitir não compliance.

b.      questionar se os fármacos prescritos na última consulta foram suficientes

 

Devemos insistir e persistir, sem nunca desistir, nesta tarefa árdua e contínua de estimulação para uma compliance persistente, com o objetivo supremo de manter a visão do doente e a sua qualidade de vida¹ pelo máximo de tempo possível.