Qual o tratamento médico recomendado na gravidez?

Helena Spohr, MD

Assistente Graduada do Hospital Egas Moniz, Lisboa.

Há poucos estudos sobre o efeito do tratamento médico do glaucoma, nas mulheres grávidas e no feto e, os estudos efectuados, sobre a toxicidade reprodutiva em animais, nem sempre são indicativos da resposta humana.

As pacientes grávidas têm a percepção de que os medicamentos hipotensores que habitualmente utilizam são teratogénicos, risco que pode aumentar nas mulheres que engravidam mais tardiamente1. O número de pacientes com glaucoma que engravidam é pequeno, mas esta situação tem-se vindo a alterar, porque o avanço da tecnologia na reprodução permite que as mulheres engravidem em idades cada vez mais tardias, e por outro lado a suspeita e diagnóstico de glaucoma surge em idades cada vez mais jovens, onde há maior sensibilidade clínica da doença.

O medo das pacientes em cumprir a medicação, leva por vezes a interromper o tratamento durante a gravidez.

Estudos efectuados em mulheres saudáveis, e com hipertensão ocular, revelam que a pressão intra ocular1, reduz do primeiro trimestre para o terceiro trimestre da gravidez. As causas seriam, o aumento da facilidade de drenagem úveoescleral, a diminuição da pressão venosa episcleral, e o desenvolvimento duma acidose metabólica ligeira.

No entanto, o curso do glaucoma na gravidez é altamente variável. O tratamento visa sempre, minimizar o risco para o feto e preservar a visão da mãe. As mulheres grávidas devem ser muito bem monitorizadas, a fim de detectar qualquer alteração da pressão intra ocular ou perda do campo visual.

O ideal seria controlar o glaucoma antes de engravidar, por laser ou cirurgia, numa tentativa de diminuir ou interromper a utilização de colírios. A trabeculoplastia a laser pode ser realizada em qualquer fase da gravidez, tem como principal vantagem ser efectuada com pouca medicação, e como desvantagem, os seus efeitos serem muitas vezes temporários. A cirurgia incisional apresenta como inconveniente o stress cirúrgico e anestésico, e como desvantagem a necessidade de medicação pós-operatória imediata. Por outro lado também não podemos garantir a possibilidade de nova intervenção cirúrgica ou retoma de alguma medicação anti-hipertensora.

Os primeiros três meses de gravidez são os mais críticos. Se tivermos que utilizar tratamento médico, devemos utilizar o menor número de colírios, a menor concentração, o menor número de aplicações, e usar técnicas especiais para minimizar a absorção sistémica como a oclusão nasolacrimal.

Avaliar bem o equilíbrio entre o risco para o feto, contra o risco para a mãe, se o tratamento for interrompido ou reduzido.

A maioria das drogas anti glaucoma pertencem à categoria C pelo FDA, ou seja, estudos em animais mostram efeitos adversos sobre o feto, não havendo estudos em mulheres grávidas2,3.

O oftalmologista está limitado às drogas do grupo B (brimonidina e dipivefrina), estas drogas não apresentam risco para o feto, em estudos animais, e os efeitos colaterais adversos observados em animais não são confirmados em mulheres grávidas.

Devemos evitar o tratamento de pacientes grávidas com fármacos de categoria C, (análogos das prostaglandinas, prostamidas, beta –bloqueantes, inibidores tópicos e sistémicos anidrase carbónica, colinérgicos e anti colinérgicos), a menos que o potencial benefício para a doente, justifique o risco para o feto. Uma excepção a este grupo seriam os beta-bloqueantes pois, são por vezes utilizados pelos obstetras, para controlar a hipertensão arterial durante a gravidez. Ao serem prescritos, usar com cuidado porque podem provocar bradicardia fetal, bradicardia neonatal, arritmias e hipoglicemia4.

Concluímos que os fármacos com efeito ao nível do sistema nervoso autónomo, fármacos do grupo B, utilizados nos primeiros trimestres da gravidez, como a brimonidina e outros alfa adrenérgicos, devem ser descontinuados nas fases finais da gravidez, porque podem provocar bradicardia, perturbação do sistema nervoso central e apneia fetal. Nas fases finais da gravidez, os análogos das prostaglandinas seriam a escolha mais acertada e mais segura. Pedir no entanto, sempre o apoio do obstetra, pois podem induzir o parto por terem propriedades similares à oxitocina, podendo aumentar o risco de parto pré termo1-5.

Exames não invasivos que podem ser realizados durante a gravidez.

Dezembro 2012